船員保険法(給付)

2．職務外の保険給付
2.1　療養の給付(53条)
　｢被保険者又は被保険者であった者の給付対象傷病に関しては、次に掲げる療養の給付を行う｣
①診察
②薬剤又は治療材料の支給
③処置、手術その他の治療　
④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
⑥自宅以外の場所における療養に必要な宿泊及び食事の支給
　⇒6号は職務上の事由、通勤に対しても支給される。(4項参照)

　｢3項　1項の給付対象傷病は、次の各号に掲げる被保険者又は被保険者であった者の区分に応じ、当該各号に定める疾病又は負傷とする｣
①次号に掲げる者以外の被保険者　：　職務外の事由による疾病又は負傷
②後期高齢者医療の被保険者等である被保険者　：雇入契約存続中の職務外の事由による疾病若しくは負傷又はこれにより発した疾病(当該疾病又は負傷について下船後3か月以内の療養補償を受けることができるものに限る)
③被保険者であった者：　被保険者の資格を喪失する前に発した職務外の事由による疾病若しくは負傷又はこれにより発した疾病

　｢4項　前項の規定にかかわらず、1項6号に掲げる給付は、職務上の事由又は通勤による疾病又は負傷についても行うものとする｣　

　｢5項　被保険者であった者に対する3項3号に規定する疾病又は負傷に関する療養の給付については、健康保険法の日雇特例被保険者又はその被扶養者となった場合に限り、その資格を喪失した後の期間に係る療養の給付を行うことができる。
　ただし、下船後の療養補償を受けることができる場合におけるその療養補償に相当する療養の給付については、この限りでない｣

　｢6項　1項1号から5号までに掲げる給付を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、次に掲げる病院若しくは診療所又は薬局のうち、自己の選定するものから受けるものとする｣
①保険医療機関又は保険薬局
②船員保険の被保険者に対して診療又は調剤を行う病院若しくは診療所又は薬局であって、協会が指定したもの

　｢7項　1項6号に掲げる給付(自宅以外の場所における療養に必要な宿泊及び食事の支給)を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、協会の指定した施設のうち、自己の選定するものから受けるものとする｣
⇒停泊地で療養を行う必要がある船員法ならではの給付。　　　　
　職務上、通勤、職務上以外いずれも事由に対しても支給される。

チョット補足
①被保険者とは強制被保険者のほか、任意疾病任意継続被保険者
②被保険者であった者に対する給付は、資格喪失前に発した職務外の事由による疾病等を対象に、
・健康保険の日雇特例被保険者又はその被扶養者となった場合
・下船後に自己負担なしで療養の給付を受けることができる場合(船員法89条2項｢船員が雇入契約存続中職務外で負傷し、又は疾病にかかつたときは、船舶所有者は、3か月の範囲内において、その費用で療養を施し、又は療養に必要な費用を負担しなければならない｣　

　一部負担金(55条)
　｢53条6項の規定により保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、
　当該給付につき58条2項または3項(健康保険法の規定による厚生労働大臣の定めの例によるもものとしとし、これにより難いとき又は適当と認められないときは厚生労働大臣が定めるところによる。又はこれらの額の範囲内において、協会が厚生労働大臣の認可を受けて保険医療機関又は保険薬局との契約による別段の定めにより)算定した額に各号に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、
　当該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。
　ただし、その者が、下船後の療養補償に相当する療養の給付を受けるときは、この限りでない｣
⇒一部負担金の割合は健康保険法と同じである。
　ただし、下船後3か月以内の療養補償に相当する療養の給付を受けるときに限り、一部負担金はない。

　療養の給付に関する費用(58条）
　｢協会は、療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払うものとし、保険医療機関又は保険薬局が療養の給付に関し協会に請求することができる費用の額は、療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関し被保険者又は被保険者であった者が当該保険医療機関又は保険薬局に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする｣
⇒｢療養の給付｣は一部負担金を除いて｢現物給付｣（健康保険法76条参照）