療養の給付

　食事療養：食事の提供である療養であって、入院時の療養と併せて行うもの(特定長期入院被保険者に係るものを除く) 法改正(H20.4.1施行)
⇒入院時食事療養費

注1：入院時の療養とは、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
注2：特定長期入院被保険者とは｢入院時の療養であって、当該療養を受ける際、65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者｣

　生活療養：次に掲げる療養であって、入院時の療養と併せて行うものもの(特定長期入院被保険者に係るものに限る)

イ	食事の提供である療養
ロ	温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養

⇒入院時生活療養費

　評価療養：厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養(次号の患者申出療養を除く)として厚生労働大臣が定めるもの
⇒保険外併用療養費が認められる。
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　患者申出療養：法改正(H28.04.01追加)高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの
⇒保険外併用療養費が認められる。
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　選定療養：被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養
⇒保険外併用療養費が認められる
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1	厚生労働大臣の指定を受けた病院若しくは診療所(65条の規定により病床の全部又は一部を除いて指定を受けたときは、その除外された病床を除く。保険医療機関という)又は薬局(保険薬局という)
2	特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療又は調剤を行う病院若しくは診療所又は薬局であって、当該保険者が指定したもの
3	健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所又は薬局

⇒｢自己の選定する｣とは好きなのを選べということ。
　ただし、事業主病院や健康保険組合病院などは、すべての被保険者に解放されているわけでもない。

　　
①63条3項2号：特定の保険者が管掌する被保険者(被扶養者を含む)に対してのみ診療又は調剤を行うものとして、事業主が指定した病院等又は薬局。たとえばその事業主が開設するいわゆる事業主病院、事業主薬局など。
・その事業主が管掌する健康保険組合の被保険者)のみを対象とするときは、保険医療機関等としての指定を受けることなく、療養の給付をすることができる
②63条3項3号：健康保険組合である保険者が開設する病院等又は薬局。いわゆる健康保険組合病院など
・その組合員(被扶養者を含む)のみを対象とするときは、保険医療機関等としての指定を受けることなく、療養の給付をすることができる。
③補足(通達(32.09.02保発123号)
・保険医療機関として指定をうけた病院が、保険者を2、3に限定しその被保険者及び被扶養者のみを診療することはできない。
・協会けんぽ健康保険の適用事業所の事業主がその従業員のために開設する診療所は、63条3項2号の医療機関にはなり得ない。
・63条3項2号に掲げる病院(特定の保険者と診療契約を結んだ病院)が他の特定の組合の組合員の診療を行なう場合には、第2号として指定をうけている組合の組合員である被保険者のために設立されたものであり、他の特定の組合の組合員である被保険者のために設けられたものではないから、保険医療機関としての指定を受けなければならない。
・.事業主が経営を健康保険組合に委託している医療機関、健康保険組合が経営を事業主に委託している医療機関は、開設者が事業主の場合は63条3項2号に掲げる医療機関(特定の保険者と診療契約を結んだ病院)であり、開設者が健康保険組合のときは、63条3項3号に掲げる医療機関(健康保険組合が開設する病院)である。

　法63条3項の厚生労働省令で定める方法(施行規則53条)　法改正(R02.10.01全文改)
　｢法63条3項の厚生労働省令で定める方法は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定めるもの(被保険者が法74条1項2号又は3号の規定の適用を受ける場合(当該適用を受けることについて、保険医療機関等(法63条3項各号に掲げる病院又は診療所)、保険薬局等(法63条3項各号に掲げる薬局を)又は指定訪問看護事業者(法88条1項に規定する指定訪問看護事業者)において、電子的確認(保険者に対し、被保険者の資格に係る情報(保険給付に係る費用の請求に必要な情報を含む))の照会を行い、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により、保険者から回答を受けた当該情報により確認することをいう)を受けることができる場合を除く)にあっては、当該各号に定めるもの及び高齢受給者証)を提出する方法とする」
①保険医療機関等から療養を受けようとする場合又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護)を受けようとする場合：被保険者証
②保険薬局等から療養を受けようとする場合：被保険者証又は処方せん
　⇒63条1項2号から、｢薬剤又は治療材料の支給｣は療養の給付である。

　注
・ただし、｢病院又は診療所｣のうち、施行規則98条の2(特定疾病給付対象療養に係る保険者の認定)の7項、施行規則103条の2(限度額適用の認定等)の5項、6項、施行規則(限度額適用・標準負担額減額の認定等申請)105条4項、5項並びに施行規則160条1項(電子情報処理組織による手続き)に関連して、一定の療養等を受ける場合は除く」
・｢法74条1項の2号又は3号の規定の適用を受けるとき｣とは、70歳に達する日の属する月の翌月以後75歳までに療養の給付(入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費に係る療養を含む)を受けるときのことで、一部負担金割合が2割か3割かを示すために必要である。

　処方せんの提出(施行規則54条）法改正(R02.10.01)
　｢保険薬局等から薬剤の支給を受けようとする者は、保険医療機関等において、診療に従事する保険医又は医師若しくは歯科医師が交付した処方せんを当該保険薬局等に提出しなければならない｣

	療養の給付の対象となるもの、ならないもの
①	○は給付の対象となるもの、　×は給付の対象とならないもの
②	｢身体に違和感があるとして療養を求めたにもかかわらず、診断の結果、なんら疾病と認められるべき兆候がなかった場合○｣(S10保規338)
③	｢定期的健康診断(いわゆる人間ドック等も同じ)により初めて結核症と決定された患者について、その時のツベルクリン反応、血沈検査、X線検査等の費用は保険給付の対象ならない｣(S28.04.03保険発59) 　｢定期的健康診断の結果、異常ありとして他日行う精密検査は、健康診断の一環としてなされたものでなければ、保険給付の対象となる｣(S39.0318保文発176)
④	｢異常出産、かんし手術を行ったときの手術○、医師の認定による人工妊娠中絶術○、(4か月以上の場合は出産の給付も○)、単に経済的理由によるもの×｣(S27.9.29保発56) 　｢医師の手当を受けても、正常出産のとき×｣(S17社発82)
⑤	｢治癒後の体力回復のための療養×｣　｢温泉療養は、温泉のある病院又は診療所において、直接医師の指導の下に行われる理学的療法によるものに限り○｣(S28保文3995)
⑥	｢美容整形は原則として×｣、　｢近視など屈折異常に対する診療○｣(S40.2.1保険発14)
⑦	｢感染の危険があると認められる場合の破傷風血清注射○｣(S24.7.7保険発223) 　｢百日咳の予防のための血清注射は×、家庭内に百日咳患者が発生し、これとともに未感染者があるときは、感染は必然的と見られるので○｣(S27.5.26保険発138)
⑧	｢被保険者の資格取得が適性である限り、その資格取得前の疾病又は負傷は○｣(S26.10.16保文発4111)
⑨	｢療養上必要あるコルセット⇒　療養費で｣(S24.4.13保険発167)